Wrocław, dnia …………………… roku
........................................
(pieczęć organizacji)

Biuro ds. Partycypacji Społecznej
Urząd Miejski Wrocławia
ul. G. Zapolskiej 4
50-032 Wrocław

WNIOSEK O NAJEM LOKALU  UŻYTKOWEGO  DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ

Zwracamy się z prośbą o przyznanie lokalu dla:

Pełna nazwa organizacji: .................................................................................................................
.................................................................................................................
Forma prawna: ...............................................................................
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub numer innego rejestru 
(proszę podać nazwę rejestru, jeśli jest inny niż KRS)
..................................................................................................................................................................................................................................
Numer NIP:...................................  Numer Regon: ...................................

Adres siedziby: ........................................................................................ .................................................................................................................

Adres kontaktowy: .................................................................................. ................................................................................................................
Numer telefonu: ...............................................Fax: ................................ 
e-mail: ....................................... strona www: ........................................

Dotacje udzielone organizacji przez Miasto Wrocław: 
(proszę podać nr umowy, datę podpisania umowy, nazwę realizowanego zadania) .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Uzyskane dotacje z innych źródeł publicznych : 
(proszę podać nr umowy, datę podpisania umowy, nazwę realizowanego zadania  oraz wskazanie źródła publicznego) .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Istotne przedsięwzięcia zrealizowane na rzecz mieszkańców Wrocławia w ciągu ostatnich 3 lat:
(proszę opisać przedsięwzięcie oraz podać okres realizacji)
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Planowana lokalizacja na siedzibę / działalność lub oczekiwania dotyczące lokalu:
1. Strefa miasta ..........................................................................................
powierzchnia lokalu ........................., liczba pomieszczeń ............................, preferowana kondygnacja budynku .......................
inne ..........................................................................................
2. Preferowane lokale, wybrane z wykazu lokali przeznaczonych do wynajmu:
Ulica......................................................... Nr ......................................... 
pow.  ..............................  kondygnacja .....................................................

Ulica......................................................... Nr .......................................... 
pow.  ..............................  kondygnacja .....................................................
3. Uwagi  
.................................................................................................................
.................................................................................................................
4. Inne lokale użytkowane przez organizację
(proszę podać: adres, powierzchnię, formę użytkowania, właściciela) .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Opis działalności, która ma być prowadzona w lokalu, z uwzględnieniem rodzaju działalności:
(proszę podać konkretny zakres pożytku publicznego: np. klub seniora, klub środowiskowy dla dzieci i młodzieży)

w ramach działalności nieodpłatnej pożytku publicznego:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
w ramach działalności odpłatnej pożytku publicznego:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
w ramach działalności gospodarczej:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Deklarowana wysokość środków, które organizacja może przeznaczyć  na remont/dostosowanie lokalu do potrzeb działalności organizacji:
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Deklarowana wysokość kosztów miesięcznych, które organizacja może ponieść w związku z wynajmowaniem lokalu od Miasta (czynsz oraz media):
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Deklarowane parametry wykorzystania lokalu w ciągu tygodnia:
dni i godziny otwarcia lokalu: 
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
liczba potencjalnych beneficjentów korzystających z lokalu w ciągu tygodnia:

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Oświadczamy, że: 
1.	po uzyskaniu tytułu prawnego do lokalu użytkowego z zasobów Gminy raz               w roku złożymy w Biurze ds. Partycypacji Społecznej sprawozdanie z rocznej  działalności prowadzonej w lokalu, w terminie do 15 lutego każdego roku budżetowego 
2.	nie będziemy prowadzić działalności gospodarczej w lokalu chyba, że działalność ta służyć będzie realizacji zadań publicznych, na które organizacja zawarła (lub ma zawrzeć) umowę z Miastem, a ww. umowa będzie zezwalała na prowadzenie takiej działalności.
3.	wobec naszej organizacji nie jest prowadzona egzekucja na podstawie
przepisów prawa cywilnego;
4.	nie jesteśmy dłużnikiem Gminy Wrocław.

...........................................................................................................
(podpis osoby/ osób upoważnionych do reprezentowania lub składania oświadczeń woli w imieniu organizacji)