Załącznik do wniosku

.............................                                                              Wrocław, dnia................
    (pieczątka placówki) 

ZAŚWIADCZENIE NR ....  

1.	Zaświadczam, że Pan/i .....................................................spełnił/a wymogi art. 9d ust. 4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela: od momentu otrzymania stopnia awansu zawodowego nauczyciela kontraktowego do momentu rozpoczęcia stażu na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego przepracował/a w szkole co najmniej 2 lata.

2.	Informacje, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 lipca 2018 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2018, poz. 1574):

a)	W okresie od ............... do ............... Pan/i .........................................odbył/a staż na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego:

Okresy zatrudnienia w trakcie stażu na st. naucz. mianowanego	Miejsce zatrudnienia 
	Nauczany przedmiot/ rodzaj prowadzonych zajęć	Wymiar etatu	

				

W okresie odbywania stażu nie stwierdzono podstaw do jego wydłużenia 
w związku z art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela 
            lub
            W związku z długotrwałą ciągłą nieobecnością dłuższą niż 1 miesiąc, staż wydłużono zgodnie z art. 9d ust. 5 i 5a ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela     (o ............ dni, ustalając ostateczny termin zakończenia stażu na dzień................ Terminy nieobecności nauczyciela:...............................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
(należy wykreślić lub wypełnić w zależności od przebiegu stażu nauczyciela)

b)	Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego - ....................................
c)	Data złożenia sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego - ........................................

3.	Zaświadczam, że Pan/i ...................................... w dniu wydania zaświadczenia jest zatrudniony/a w .................................................................
(nazwa szkoły/placówki oświatowej) na stanowisku nauczyciela ............................... .................................................................................................. (nauczany przedmiot lub rodzaj prowadzonych zajęć) w wymiarze ......................................................

							.............................................
					                      (podpis i pieczęć dyrektora)