Formularz zgłoszeniowy 

Konkurs „Szkolny Nobel”
 
Kategoria Konkursu
(szkoły podstawowe / gimnazja/ szkoły ponadgimnazjalne – należy wybrać i wpisać kategorię zgodnie z regulaminem Konkursu)		
Dziedzina Konkursu
(należy wybrać i wpisać dziedzinę zgodnie z regulaminem Konkursu)		
Data złożenia wniosku		
DANE  UCZESTNIKA 	
Imię/imiona		
Nazwisko		
Adres korespondencyjny (wypełnić, jeżeli adres korespondencyjny jest inny niż zameldowania)	Ulica, nr domu, nr mieszkania	
	
	Miejscowość		
	Kod pocztowy		
	Województwo		
E-mail		Telefon		
Szkoła i klasa do której uczęszcza uczestnik		
DANE  ZGŁASZAJĄCEGO 	
Imię i nazwisko		
Instytucja		
Adres instytucji		
E-mail 		Telefon		
Kim zgłaszający jest dla uczestnika?		
WYKAZ  DOKUMENTÓW / ZAŁĄCZNIKÓW	
1.
2.
3.
4.
...	
OSIĄGNIĘCIA  UCZESTNIKA  UDOKUMENTOWANE  ZAŁĄCZNIKAMI (WYPEŁNIA ZGŁASZAJĄCY)	

	
UZASADNIENIE  WNIOSKU (WYPEŁNIA  ZGŁASZAJĄCY)	

	
Organizator Konkursu zapewnia, że powyższe dane osobowe zostaną wykorzystane jedynie w celu wyłonienia laureatów konkursu „Szkolny Nobel”

      								...............................................................
								data i czytelny podpis zgłaszającego
					
SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA
TWOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ GMINĘ WROCŁAW

Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1).
Informacje podstawowe dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych	
Administrator Danych Osobowych (ADO)
	Administratorem Twoich danych osobowych jest Gmina Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, z siedzibą we Wrocławiu pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław. 
Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław
•	przez e-mail: wps@um.wroc.pl
•	telefonicznie: +48 71 777 77 91.	
Inspektor Ochrony Danych 	Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych. Jest to osoba, z którą możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych. Z Inspektorem możesz się kontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: ul. G. Zapolskiej 4, 50-032 Wrocław
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl
•	telefonicznie: +48 71 777 77 24.	
Cele przetwarzania Twoich danych osobowych	Twoje dane osobowe będą przetwarzane w celu uzyskania stypendium i ogłoszenia wykazu uczniów, którym przyznano stypendia. 	
Podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych	Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe na podstawie przepisów ustawy z dnia 7 września 
1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2018 r. poz. 1457 z późn. zm.).	
Okres przechowywania Twoich danych osobowych	Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez 5 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Konkursu Szkolny Nobel. 	
Odbiorcy Twoich danych osobowych
	Twoje dane zostaną udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowo dane mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych. Odbiorcą Twoich danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska oraz nazwy szkoły zamieszczonych w zarządzeniu udostępnianym na stronie Biuletynu Informacji Publicznej może być każdy, kto zapozna się z treścią zarządzenia.	
Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych	Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
•	prawo dostępu do Twoich danych osobowych,
•	prawo żądania sprostowania i uzupełnienia niekompletnych danych osobowych,
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych.
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe powyżej).	
Prawo wniesienia skargi	Przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.