Wrocław, dnia ...........................r.

Wniosek o wpis do rejestru żłobków i klubów dziecięcych prowadzonego przez Prezydenta Wrocławia 

na podstawie art. 28  ustawy z dnia 4 lutego 2011 roku o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. Nr 45, poz. 235 z późn. zm.) spełniając warunki do utworzenia i prowadzenia żłobka lub klubu dziecięcego zgodnie z ww. ustawą wnioskuję o wpis do Rejestru następującego podmiotu:

1. Nazwa  lub imię i nazwisko podmiotu prowadzącego/zamierzającego prowadzić* żłobek/klub dziecięcy* (osoba prawna lub fizyczna)
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Siedziba lub adres podmiotu prowadzącego/zamierzającego prowadzić* żłobek/klub dziecięcy* 
(adres z kodem pocztowym, telefon, e-mail)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Forma organizacyjna opieki: żłobek / klub dziecięcy* oraz nazwa
    .......................................................................................................................
4. Miejsce prowadzenia żłobka/klubu dziecięcego*  (adres z kodem pocztowym, telefon, 
e-mail)..................................................................................................................
............................................................................................................................
5. Data rozpoczęcia funkcjonowania żłobka/klubu dziecięcego* ............................................................................................................................

6. Ilość miejsc dla dzieci w żłobku/klubie dziecięcym* .................................................

Dokumenty wymagane do wniosku:
•	w przypadku osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej  nieposiadającej osobowości prawnej aktualny  wyciąg z rejestru publicznego potwierdzający status podmiotu (z ostatnich 3 miesięcy);
•	oświadczenie osoby prowadzącej/zamierzającej prowadzić żłobek lub klub dziecięcy o spełnianiu warunków lokalowych wynikających z ustawy a w szczególności określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2011 r. (Dz. U. Nr 69, poz. 367) w sprawie wymagań lokalowych i sanitarnych dotyczących klubów żłobków i klubów dziecięcych (druk);
•	w przypadku osoby fizycznej oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie (druk);
•	oświadczenie osoby prowadzącej/zamierzającej prowadzić żłobek lub klub dziecięcy o numerach identyfikacyjnych: REGON i NIP ( druk);

  Dokumenty wymagane do wglądu (oryginały):
•	w przypadku osoby fizycznej dowód osobisty lub inny dokument potwierdzający tożsamość; 
•	dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu, w którym ma być sprawowana opieka nad dziećmi w wieku do lat 3;
•	dowód  dokonania opłaty za wpis do rejestru żłobków i klubów dziecięcych. 

................................................                        ..............................................................
(podpis osoby przyjmującej)	                                   (podpis osoby upoważnionej)

* niepotrzebne skreślić

Pouczenie:
Prezydent Wrocławia  sprawuje nadzór nad żłobkiem lub klubem dziecięcym w zakresie warunków 
i jakości świadczonej opieki. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w zakresie prowadzenia żłobka lub klubu dziecięcego organ sprawujący nadzór – po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego - może wykreślić podmiot z rejestru (art. 54 i art. 57 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 - Dz. U. Nr 45, poz. 235 z późn. zm.).