Wrocław, dnia ..................................... 
Pełnomocnictwo

Udzielam Pani/Panu ........................................................... zam.  ................................................................ legitymującej/cemu się dowodem osobistym:  seria ............... nr ......................  wydanym przez …………………………………………………………………… pełnomocnictwa do: 
- wystąpienia z wnioskiem o udzielenie dotacji celowej na wykonanie zadania inwestycyjnego z zakresu ochrony środowiska obejmującego trwałą likwidację systemu ogrzewania opartego na  paliwie węglowym w lokalu mieszkalnym/nieruchomości o charakterze mieszkalnym 
położonym/położonej we Wrocławiu przy ul.  ............................................................, którego/której jestem współwłaścicielem/najemcą lub do którego/której mam inny tytuł prawny (jaki..........................................................................................................................), 
- podpisania umowy w tym zakresie,
- rozliczenia otrzymanej dotacji.
Wnoszę o przelanie uzyskanej dotacji na rachunek bankowy nr  __ ____ ____ ____ ____ ____ ____

LP	Nazwisko i Imię	PESEL	Adres zamieszkania	Seria i nr DO
Wystawca DO	Przesłanki zwolnienia pełnomocnictwa z opłaty skarbowej	Czytelny podpis	

							

							

 Załącznik – dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa 
Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tj. Dz. U. z 2012 r., poz. 1282 ze zm.) złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w kwocie 17 zł (od każdego stosunku pełnomocnictwa).

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław – w celu przeprowadzenia procedury udzielania i rozliczania dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania węglowego na ekologiczne, realizowane na terenie Wrocławia.

Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie w niniejszym wniosku o udzielenie dotacji  celowej ze środków budżetu Miasta, będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).

Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50- 141 Wrocław.
2.	Moje dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury udzielania dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania węglowego na ekologiczne, realizowane na terenie Wrocławia.
3.	Moje dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury udzielania i rozliczania dotacji celowej jw. i nie zostaną udostępnione innym podmiotom.
4.	Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości przeprowadzenia procedury udzielania dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania węglowego na ekologiczne, realizowane na terenie Wrocławia.
5.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych j.w.	Podpis wnioskodawcy	
TAK  /  NIE1		
TAK  /  NIE1		
TAK  /  NIE1		
TAK  /  NIE1		
TAK  /  NIE1		
TAK  /  NIE1		
	
1 Niepotr	zebne skreślić