Wrocław, dnia ...................................
.................................................
Imię i Nazwisko

......................................................

......................................................
adres zamieszkania:
Pełnomocnictwo

Udzielam Pani/Panu ......................................................................................................... zam. ..........................................................................................……………………………………….. legitymującej/cemu się dowodem osobistym:  seria ...................... nr ................................  wydanym przez ………………………………………………………………………………………… pełnomocnictwa do: 
- wystąpienia z wnioskiem o udzielenie dotacji celowej na wykonanie zadania inwestycyjnego z zakresu ochrony środowiska obejmującego trwałą likwidację systemu ogrzewania opartego na  paliwie węglowym w lokalu mieszkalnym/nieruchomości o charakterze mieszkalnym 

położonym/położonej we Wrocławiu przy ul.  ...................................................................., którego/której jestem właścicielem/najemcą lub do którego/której mam inny tytuł prawny

(jaki...........................................................................................................................), 
- podpisania umowy w tym zakresie,
- rozliczenia otrzymanej dotacji.
Wnoszę o przelanie uzyskanej dotacji na rachunek bankowy nr:

___ _____ _____ _____ _____ _____ _____

	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 
50-141 Wrocław – w celu przeprowadzenia procedury udzielania i rozliczania dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania węglowego na ekologiczne, realizowane na terenie Wrocławia.

Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie w niniejszym wniosku o udzielenie dotacji  celowej ze środków budżetu Miasta, będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).

Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50- 141 Wrocław.
2.	Moje dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury udzielania dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania węglowego na ekologiczne, realizowane na terenie Wrocławia.
3.	Moje dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury udzielania i rozliczania dotacji celowej jw. i nie zostaną udostępnione innym podmiotom.
4.	Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości przeprowadzenia procedury udzielania dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania węglowego na ekologiczne, realizowane na terenie Wrocławia.
5.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).

	.........................................................................................................
podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa		

 Załącznik – dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (17 zł)

 Pełnomocnictwo jest zwolnione z opłaty skarbowej

(Zwolnienie z opłaty skarbowej przysługuje jeżeli pełnomocnictwo udzielane jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu)