Wrocław, dnia .............................r.

Wniosek o wpis do rejestru żłobków i klubów dziecięcych prowadzonego przez Prezydenta Wrocławia 

na podstawie art. 28  ustawy z dnia 4 lutego 2011 roku o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (j.t. Dz. U. z 2013 r. poz. 1457) spełniając warunki do utworzenia i prowadzenia żłobka lub klubu dziecięcego zgodnie z ww. ustawą wnioskuję o wpis do Rejestru następującego podmiotu:
1. Nazwa  lub imię i nazwisko podmiotu prowadzącego/zamierzającego prowadzić* żłobek/klub dziecięcy* (osoba prawna lub fizyczna)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Siedziba lub adres podmiotu prowadzącego/zamierzającego prowadzić* żłobek/klub dziecięcy* 
(adres z kodem pocztowym, telefon, e-mail)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Forma organizacyjna opieki: żłobek/klub dziecięcy* oraz nazwa
....................................................................................................................................................
4. Miejsce prowadzenia żłobka/klubu dziecięcego*(adres z kodem pocztowym, telefon, e-mail)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Data rozpoczęcia funkcjonowania żłobka/klubu dziecięcego* ....................................................................................................................................................

6. Ilość miejsc dla dzieci w żłobku/klubie dziecięcym* ........................................................................

Dokumenty wymagane do wniosku z oryginałami do wglądu:
•	w przypadku osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej – numer lub indeks identyfikujący podmiot we właściwym rejestrze publicznym, potwierdzający status podmiotu (odpis z odpowiedniego rejestru z ostatnich 3 miesięcy);
•	numer NIP i REGON, o ile wnioskodawcy te numery nadano;
•	oświadczenie osoby prowadzącej/zamierzającej prowadzić żłobek lub klub dziecięcy o spełnianiu warunków lokalowych wynikających z ustawy, a w szczególności określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 marca 2011 r. (Dz. U. Nr 69, poz. 367) w sprawie wymagań lokalowych i sanitarnych dotyczących klubów żłobków i klubów dziecięcych (druk);
•	w przypadku osoby fizycznej oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie (druk);
•	oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego do lokalu, w którym ma być prowadzony żłobek lub klub dziecięcy;
•	w przypadku osoby fizycznej – numer PESEL;
•	oświadczenie podmiotu potwierdzające dokonanie opłaty za wpis do rejestru żłobków i klubów dziecięcych.

W celu sprawdzenia zgodności danych, o których mowa w ww. dokumentach, prezydent miasta może żądać:
1.	odpisu z odpowiedniego rejestru;
2.	dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3.	zaświadczenia o niekaralności lub dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma być prowadzony żłobek lub klub dziecięcy.

................................................                        ..............................................................
(podpis osoby przyjmującej)	                                   (podpis osoby upoważnionej)

* niepotrzebne skreślić

Pouczenie:
Prezydent Wrocławia sprawuje nadzór nad żłobkiem lub klubem dziecięcym w zakresie warunków i jakości świadczonej opieki. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w zakresie prowadzenia żłobka lub klubu dziecięcego organ sprawujący nadzór – po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego - może wykreślić podmiot z rejestru (art. 54 i art. 57 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 - j.t. Dz. U. z 2013 r. poz. 1457).