-----------    
Nr decyzji (wypełnia WGP)    

 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
w roku szkolnym 2014/2015

Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą Rady Miejskiej Wrocławia Nr LVII/3378/06 Rozdział 6 z dnia 19 października 2006 r.
WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ DO WYDZIAŁU GIMNAZJÓW I SZKÓŁ PONADGIMNAZJANYCH URZĘDU MIEJSKIEGO WROCŁAWIA 
w terminie do 15 września br.

Wnioskodawca
(należy zaznaczyć stawiając znak „X”)
	
 Rodzic             Pełnoletni uczeń               Dyrektor szkoły	

Dane osobowe i adres zamieszkania ucznia
	
Nazwisko ucznia		
Imię/imiona ucznia		
Imię i nazwisko ojca		
Imię i nazwisko matki		
Nr PESEL ucznia													
	
Miejscowość		Kod
pocztowy		
Ulica		Nr
domu/Nr mieszkania		
Nr telefonu	domowy		komórkowy		
Informacja o szkole	
Nazwa szkoły 
(jeżeli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu)		
Adres		
Klasa do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2014/2015		Maturalna	 Tak

 Nie	
Pieczęć szkoły	Data wpływu wniosku do WGP	
Krótkie wyjaśnienie dotyczące sytuacji materialnej w rodzinie:	

	

Rodziną w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175 poz. 1362 ze zm.) są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.	

Świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: 
                 
•	moja rodzina składa się z …………… osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
•	średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi .................. zł

Lp.

Imię i nazwisko	
Rok urodzenia,
Stopień pokrewieństwa

Status zawodowy *
(nazwa), w przypadku uczniów wskazać szkołę	Dochód netto**/***	
1		wnioskodawca			
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
Łączny dochód gospodarstwa domowego		

*  pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne.

•	załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj. :
1.	od pracodawcy o uzyskanych dochodach, 
2.	zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku), 
3.	oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu,
4.	zaświadczenie lub decyzja z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny itp.),  
5.	wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy) lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów, 
6.	zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach powyżej 1820 zł w roku szkolnym, 
7.	odcinek renty / emerytury, 
8.	inne dokumenty: .....................................................................................................
** za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o:
•	miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
•	składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
•	kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 
*** osoby prowadzące własną działalność gospodarczą przedstawiają dochody za rok poprzedni zaświadczeniem z Urzędu 
       Skarbowego wraz z oświadczeniem o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku

Rodzeństwo ucznia, na które został złożony wniosek
o przyznanie stypendium szkolnego
	
L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Nazwa szkoły	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				

Dane do wypłaty stypendium szkolnego	
Imię i nazwisko ucznia		
Nazwa szkoły, do której uczęszcza uczeń		
Imię i nazwisko wnioskodawcy 		
Nr konta bankowego, na które ma być przelewane stypendium		

        Miejscowość , data                                              Podpis wnioskodawcy

   ............................................                                ..................................................

	

Zaświadczam, że zawarte informacje we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Zapoznałam/em się z Uchwałą NR LVII/3378/06 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 19 października 2006 r. w sprawie regulaminu przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wrocław i spełniam jej wymagania.

Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.):

1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, otrzymania i wypłaty stypendium szkolnego w ramach Narodowego Programu Stypendialnego,
3.	Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, 
4.	Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm.),
5.	Prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.

       Miejscowość , data                                                      Podpis wnioskodawcy

   ............................................                                ..................................................

Pouczenie: 

1.	Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)

2.	Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)

3.	Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 90 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)

4.	Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm. )„kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

     Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia  .................................................