Wniosek w sprawie zgłoszenia absolwenta do Stypendium
w ramach Uczniowskiego Programu Stypendialnego
(stypendia matematyczne)
WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 30 WRZEŚNIA

data złożenia wniosku 					

		INFORMACJE O ABSOLWENCIE 

1.	Nazwisko absolwenta:
 
2.	Imię/imiona absolwenta: 

3.	PESEL						

4.	E-MAIL					Telefon

5.	Adres zamieszkania 

6.	Szkoła ponadgimnazjalna, do której uczęszczał absolwent ( pełna nazwa i adres):

7.	Uczelnia wyższa, do której został przyjęty:
(pełna nazwa uczelni, wydziału, adres)

8.	Uzasadnienie wniosku (np. szczególne osiagnięcia, wyniki naukowe):

9.	Wykaz dokumentów/załączników:

1. kopia świadectwa maturalnego potwierdzona za zgodność z oryginałem np. przez szkołę ponadgimnazjalną.                     
2. oświadczenie o złożeniu dokumentów na wybraną uczelnię wyższą lub zaświadczenie z uczelni.       
3. świadectwo ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej potwierdzona za zgodność z oryginałem np. przez szkołę ponadgimnazjalną.                                    
4. wypełniona tabela UPS                     
5. ..................................................    

                 
Wszystkie pola należy wypełniać pismem drukowanym

Zapoznałam/em się z Uchwałą Nr XXXVIII/868/13 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 14 lutego 2013 r. w sprawie zasad i trybu stypendiów uczniom i absolwentom w ramach Uczniowskiego Programu Stypendialnego i spełniam jej wymagania.

Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.):

1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Moje dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, otrzymania i wypłaty stypendium w ramach Uczniowskiego Programu Stypendialnego,
3.	Moje dane zostaną udostępnione innym podmiotom, tj. uczelni, na której studiuję,
4.	Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm.),
5.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

W celu wyrażenia zgody na udostępnianie danych osobowych przez Gminę Wrocław należy zaznaczyć krzyżykiem „x” poniżej wskazana pole. 

 Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych, tj. imię, nazwisko, uczelnia, wydział, na stronie internetowej Urzędu Miejskiego Wrocławia – www.wroclaw.pl oraz w Biuletynie Informacji Publicznej.

    W związku z powyższym, oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:

1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Moje dane zostaną udostępnione na stronie internetowej Urzędu Miejskiego Wrocławia – www.wroclaw.pl oraz w Biuletynie Informacji Publicznej w celu opublikowania wykazu osób, którym przyznano stypendia;
3.	Moje dane zostaną udostępnione na stronie internetowej Urzędu Miejskiego Wrocławia – www.wroclaw.pl oraz w Biuletynie Informacji Publicznej;
4.	Podanie danych jest dobrowolne,
5.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

									
...............................................                                                       ..............................................
Data									      Podpis