Wrocław, dnia ...............................
..........................................
pieczątka szkoły

Dyrektor Departamentu Edukacji
Urzędu Miejskiego Wrocławia

ul. G. Zapolskiej 4
50-032 Wrocław
WNIOSEK
o zaopiniowanie kandydatury na stanowisko kierownicze

Na podstawie art. 65 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.) proszę o zaopiniowanie kandydatury Pani/Pana ................................................................................................................................................................
na stanowisko: ........................................................................................................................................
                                                                                            (nazwa stanowiska i placówki)
od dnia: .....................................  do dnia: .....................................
Informuję, że kandydat jest zatrudniony w naszej placówce od dnia .......................................... i spełnia wymagania określone w Rozporządzeniu MEN z dnia 27 października 2009 r. w sprawie wymagań, jakim powinna odpowiadać osoba zajmująca stanowisko dyrektora oraz inne stanowisko kierownicze w poszczególnych typach publicznych szkół i rodzajach publicznych placówek (Dz. U. z 2009 r. Nr 184, poz. 1436 ze zm.), co potwierdzają następujące dane:
Data urodzenia: ............................................................................
Wykształcenie: .............................................................................. Staż pracy pedagogicznej: ................
Ocena pracy/dorobku zawodowego(*): .......................................... Data dokonania oceny.......................
Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do wykonywania pracy na stanowisku kierowniczym z dnia: .......................................................
Jednocześnie zaświadczam, że kandydat:
•	nie był karany karą dyscyplinarną, o której mowa w art. 76 ust. 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2017r. poz. 1189 ze zm.), a w przypadku nauczyciela akademickiego - karą dyscyplinarną, o której mowa w art. 140 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2016r. poz. 1842 ze zm.), oraz nie toczy się przeciwko niemu postępowanie dyscyplinarne;
•	nie był skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe; 
•	nie toczy się przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego; 
•	nie był karany zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi, 
o którym mowa w art. 31 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2017r. poz. 1311 ze zm.).

Rada Pedagogiczna zaopiniowała pozytywnie/negatywnie(*) kandydaturę Pani/Pana ...................................................................................... na posiedzeniu w dniu .....................
Rada Szkoły/Placówki zaopiniowała pozytywnie/negatywnie(*) kandydaturę Pani/Pana 
...................................................................................... na posiedzeniu w dniu ......................

..........................................................................
(pieczęć i podpis Dyrektora

(*) Niepotrzebne skreślić