Wrocław, dnia .................   20..... r.

Pieczęć placówki

Wniosek
o wystawienie polecenia wyjazdu służbowego

Proszę o wystawienie polecenia wyjazdu służbowego

Dla Pana(i) .......................................................................................................................
zatrudnionego(ej) w .........................................................................................................
na stanowisku ...................................................................................................................
do miejscowości ...............................................................................................................
w terminie ........................................................................................................................
w celu ...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
środkami lokomocji .........................................................................................................
Podmiot pokrywający koszty delegacji ...........................................................................
Koszty delegacji obejmują   (zaznaczyć w przypadku  pokrycia przez Urząd Miejski  lub  placówkę oświatową):
-dieta           □
-nocleg        □
-przejazd     □
-inne           □
Osoba zastępująca dyrektora na czas oddelegowania ...................................................... .

................................................................
                                                                                                           (podpis   wnioskodawcy ) 

Sprawozdanie 

z  delegacji służbowej Nr ........ /20......

Imię i Nazwisko delegowanego		
Instytucja		
Funkcja		
Termin delegacji		
Miejsce delegacji		
Charakter delegacji	Kontynuacja
(właściwe podkreślić)	tak	Jeśli tak to proszę podać nazwę i rok rozpoczęcia:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
		nie		
Tematyka spotkania		
Organizator spotkania	Po stronie polskiej		
	Po stronie zagranicznej		
Koszty delegacji	Podmiot pokrywający koszty

	
	W przypadku pokrycia kosztów delegacji przez Urząd Miejski lub placówkę oświatową należy podać:	
	-koszty podróży		
	-koszty noclegu		
	-koszty wyżywienia		
	-inne		
Uczestnicy spotkania	

Cele spotkania		
	Dzień -		
	Dzień -		
	Dzień -		
	Dzień -		
	Dzień - 		
Przydatność doświadczeń
 z wizyty w  pracy		
Inne uwagi	
	
Data i podpis