..............................................................			    Wrocław, dnia ...........................                   (imię i nazwisko wnioskodawcy)

..............................................................
 (adres zamieszkania z kodem pocztowym)

..............................................................
        
telefon kontaktowy ...........................

........................................................
(dyrektor)

........................................................
(nazwa szkoły/placówki)

........................................................
(adres szkoły/placówki)

W N I O S E K
w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/placówki

Zwracam się z prośbą o zapewnienie dowozu zorganizowanego dla mojego dziecka ............................................................................... urodzonego ........................, ucznia klasy ..... szkoły ....................................................... od dnia ................... w roku szkolnym ........../........... na trasie dom (adres:..............................................................) - placówka oświatowa (adres: .....................................................................................................................) - dom. 
Informacje dotyczące sposobu poruszania się dziecka*: porusza się samodzielnie; porusza się przy pomocy kul, balkonika, wózka.

Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego 
(Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznania mające służyć za dowód 
w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” -:

a) nie ma możliwości dojazdu dziecka (samodzielnie lub z opiekunem) do placówki środkami komunikacji miejskiej.        
Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych 
(Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z organizacją dowozu uczniów do szkół i przedszkoli.

                                       .................................................
 (czytelny podpis wnioskodawcy)

Załączniki*:
1.	Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka - tak/nie

* właściwe podkreślić