....................................................................			     Wrocław, ................................           
 (imię i nazwisko wnioskodawcy)

...................................................................
 (adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)

...................................................................

telefon kontaktowy .......................................
   
  					                  ......................................................
(dyrektor)

......................................................
(nazwa szkoły/placówki)

......................................................
(adres szkoły/placówki)

Proszę o zorganizowanie zajęć wczesnego wspomagania rozwoju dla syna/córki .......... 

....................................................................... urodzonej/nego ..................................................
                   (imię i nazwisko dziecka)                                                                       (data urodzenia)

zamieszkałej/ego..................................................................................................., w placówce
                                                                                (dokładny adres)

............................................................ przy ulicy .............................................. we Wrocławiu,
             (nazwa i numer placówki) 
na podstawie opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju 
nr .............................. z dnia ............................, wydanej przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną nr  .......  we Wrocławiu.
Dziecko uczęszcza do .......................................................................
                                                    (nazwa i adres przedszkola/szkoły)

Jednocześnie informuję, że syn/córka nie ma zorganizowanych zajęć wczesnego wspomagania rozwoju dziecka w innej placówce oświatowej (publicznej i niepublicznej) na terenie Wrocławia.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. 
Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” – oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

Wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z organizacją zajęć wczesnego wspomagania rozwoju dziecka.

                                                                          													......................................................................
                                                                       (czytelny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1. 2 egzemplarze (oryginały) opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju tak/nie