....................................................................			     Wrocław, ...................................           
 (imię i nazwisko wnioskodawcy)

...................................................................
 (adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)

...................................................................

telefon kontaktowy .......................................
   
Urząd Miejski Wrocławia
Wydział Edukacji
ul. G. Zapolskiej 4
50 – 032 Wrocław

 Proszę o skierowanie .............................................................. urodzonej/nego ...........................
                                                     (imię i nazwisko dziecka)                                                (data urodzenia)

............................. zamieszkałej/ego..........................................................................................
          PESEL dziecka    					              (dokładny adres)

do przedszkola, szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej 

................................................................... przy ulicy ........................................... we Wrocławiu,                                               
          (nazwa i numer przedszkola/szkoły) 

do klasy ................. w roku szkolnym 20........ /20........ na podstawie orzeczenia o potrzebie 

kształcenia specjalnego nr .................................. z dnia ..............................., wydanego przez 

Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną nr ............ .

Dziecko uczęszcza/uczęszczało do ............................................................................ klasy ..........
                                                                      (nazwa i adres przedszkola/szkoły)

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. 
Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” – oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

Wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych 
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z organizacją kształcenia specjalnego.

                                                                          		......................................................................
                                                                                  (czytelny podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1. 2 egzemplarze oryginału orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego tak/nie