Wniosek zgłoszenia kandydata do Konkursu
...........................             „Szkolnego Nobla” - Wrocław 2011
        pieczęć zgłaszającego
     (w przypadku instytucji)

PROSZĘ WYPEŁNIĆ WNIOSEK  ELEKTRONICZNIE LUB RĘCZNIE (DRUKOWANYMI LITERAMI)

Kategoria Konkursu: 

Dziedzina Konkursu:					

Data złożenia wniosku:						 

INFORMACJE O KANDYDACIE

1.	Nazwisko kandydata:
 
2.	Imię/imiona kandydata:

3.	Data urodzenia:						Telefon:

4.	Adres e-mail kandydata: 

5.	Szkoła i klasa do której uczęszcza kandydat:

	
INFORMACJE O ZGŁASZAJĄCYM

1.	Imię i nazwisko:

2.	Instytucja:

3.	Adres instytucji: 

4.	Telefon zgłaszającego:  

5.	Adres e-mail zgłaszającego: 

6.	Kim zgłaszający jest dla kandydata?

WYKAZ DOKUMENTÓW/ZAŁĄCZNIKÓW (patrz: REGULAMIN KONKURSU § 22):

1. ...................................................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................................

4. ...................................................................................................................................................................
5. ...................................................................................................................................................................

OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA UDOKUMENTOWANE ZAŁĄCZNIKAMI (WYPEŁNIA ZGŁASZAJĄCY):

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UZASADNIENIE WNIOSKU (WYPEŁNIA ZGŁASZAJĄCY):

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Organizatorzy zapewniają, że powyższe dane osobowe zostaną wykorzystane jedynie w celu wyłonienia laureatów Konkursu.

Wyrażam zgodę na udział w Konkursie					
i na udostępnienie moich danych osobowych:

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          data i czytelny podpis kandydata				  data i czytelny podpis zgłaszającego