Załącznik nr 1

Wniosek w sprawie zgłoszenia kandydata do Stypendium
w ramach Uczniowskiego Programu Stypendialnego
(stypendia dla uczniów mających celujące oceny na świadectwie końcowym oraz szczególne osiągnięcia)
WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 30 CZERWCA 2015.

data złożenia wniosku: 					

	INFORMACJE O KANDYDACIE:

1.	Nazwisko kandydata:
 
2.	Imię/imiona kandydata:

3.	PESEL:								NIP:	

4.	Adres zamieszkania, telefon: 

5.	Szkoła do której uczęszcza kandydat oraz klasa:

INFORMACJE O ZGŁASZAJĄCYM KANDYDATA:

6.	Szkoła / Instytucja:

7.	Nazwisko i imię:

8.	Adres: 

9.	Kim zgłaszający jest dla kandydata:

WYKAZ DOKUMENTÓW/ZAŁĄCZNIKÓW:

1.	Kserokopia świadectwa 			  6. ..........................................................
(potwierdzona za zgodność z oryginałem)                       

2. ..................................................                       7. ..........................................................

3. ..................................................                       8. ..........................................................

4. ..................................................                       9. ..........................................................

5. ..................................................                      10. .........................................................

PREZENTACJA KANDYDATA WRAZ Z CHARAKTERYSTYKĄ SZCZEGÓLNYCH OSIĄGNIĘĆ:

I.	Szczególne osiagnięcia, wyniki naukowe w roku szkolnym 2014/2015:

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ KSEROKOPIĘ ŚWIADECTWA UKOŃCZENIA KLASY, SZKOŁY W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 (POTWIERDZONĄ ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM)

* wszystkie pola należy wypełniać pismem drukowanym

Zapoznałam/em się z Uchwałą Nr XXXVIII/868/13 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 14 lutego 2013 r. w sprawie zasad i trybu stypendiów uczniom i absolwentom w ramach Uczniowskiego Programu Stypendialnego i spełniam jej wymagania.

Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.):

1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, otrzymania i wypłaty stypendium w ramach Uczniowskiego Programu Stypendialnego,
3.	Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, 
4.	Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm.),
5.	Prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

W celu wyrażenia zgody na udostępnianie danych osobowych przez Gminę Wrocław należy zaznaczyć krzyżykiem „x” poniżej wskazane pole. 

 Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych, tj. imię, nazwisko, szkoła, klasa, na stronie internetowej Urzędu Miejskiego Wrocławia – www.wroclaw.pl oraz w Biuletynie Informacji Publicznej wraz z moim wizerunkiem.

    W związku z powyższym, oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:

1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Dane zostaną udostępnione na stronie internetowej Urzędu Miejskiego Wrocławia – www.wroclaw.pl oraz w Biuletynie Informacji Publicznej w celu opublikowania wykazu osób, którym przyznano stypendia;
3.	Dane zostaną udostępnione na stronie internetowej Urzędu Miejskiego Wrocławia – www.wroclaw.pl oraz w Biuletynie Informacji Publicznej;
4.	Podanie danych jest dobrowolne, 
5.	Prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Podpis na tej stronie powinien złożyć kandydat Uczniowskiego Programu Stypendialnego, a w przypadku kandydatów niepełnoletnich – także rodzic/opiekun prawny. 

.............................................			  ......................................................................................
data i czytelny podpis zgłaszającego			data i czytelny podpis kandydata 
(pieczęć instytucji)

........................................................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego kandydata (jeśli uczestnik jest niepełnoletni)