Wniosek  o  przyznanie  zasiłku szkolnego
Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą Rady Miejskiej Wrocławia Nr LVII/3378/06 Rozdział 6 z dnia 19 października 2006 r.

WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ DO WYDZIAŁU EDUKACJI URZĘDU MIEJSKIEGO
WROCŁAWIA W TERMINIE
DO DWÓCH MIESIĘCY OD DNIA WYSTĄPIENIA OKOLICZNOŚCI

Nazwisko ucznia
			
Imiona
		
Imię i nazwisko ojca		
Imię i nazwisko matki		
PESEL ucznia		
Adres miejsca zamieszkania	
Ulica, nr domu:	Nr telefonu:	Miejscowość:	
		Gmina:	
Kod pocztowy:		Województwo:	

Informacja o szkole

Pieczątka nagłówkowa szkoły       

Świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:                  
•	moja rodzina składa się z …………… osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
•	średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi .................. zł,  słownie...............................................................................

•	załączam do wniosku (dokumenty poświadczające nagłe pogorszenie się sytuacji):

•	.............................................................................................................

•	.............................................................................................................

•	............................................................................................................

•	............................................................................................................
	
Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji, która zaistniała w wyniku zdarzenia losowego:

	
•	zasiłek szkolny może być przyznany w przypadku:
-	śmierci rodzica lub prawnego opiekuna
-	klęski żywiołowej
-	wydatków związanych z długotrwałą chorobą (ucznia, czy w rodzinie)
-	innych, szczególnych okoliczności
•	do ubiegania się o zasiłek szkolny uprawnieni są wszyscy uczniowie, którzy spełniają łącznie następujące kryteria:
-	mają miejsce zamieszkania na terenie Gminy Wrocław
-	w rodzinie zaistniało zdarzenie w/w 
Pouczenie: 
1.	Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym
2.	zasiłek szkolny realizowany jest poprzez zwrot poniesionych na CELE EDUKACYJNE  wydatków, po ich udokumentowaniu

	

Dane do wypłaty zasiłku szkolnego	
Imię i nazwisko ucznia		
Nazwa szkoły, do której uczęszcza uczeń		
Imię i nazwisko wnioskodawcy 		
Nr konta bankowego, na które ma być przelewane stypendium		

        Miejscowość , data                                              Podpis wnioskodawcy

   ............................................                                ..................................................

	

Zapoznałam/em się z Uchwałą NR LVII/3378/06 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 19 października 2006 r. w sprawie regulaminu przyznawania i przekazywania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wrocław i spełniam jej wymagania.

Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.):

1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, otrzymania i wypłaty zasiłku szkolnego w ramach Narodowego Programu Stypendialnego,
3.	Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom,
4.	Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm.),
5.	Prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.

    Miejscowość ..............................                          data ...........................................

......................................................................................................................
czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia