.............................                                                              Wrocław, dnia................
    (pieczątka placówki) 

ZAŚWIADCZENIE NR ....  

1.	Zaświadczam, że Pan/i ...................................... w okresie odbywania stażu 
na stopień awansu zawodowego nauczyciela kontraktowego od...........do............ był/a zatrudniony/a w ............................................................na stanowisku nauczyciela .............................w wymiarze..................
 W okresie odbywania stażu nie stwierdzono podstaw do jego wydłużenia 
w związku z art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.)
            lub
            W związku z długotrwałą ciągłą nieobecnością dłuższą niż 1 miesiąc, staż wydłużono zgodnie z art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.) o ............ dni, ustalając ostateczny termin zakończenia stażu na dzień................ 
(należy wykreślić lub wypełnić w zależności od przebiegu stażu nauczyciela)

Zaświadczam, że Pan/i .......................................... w dniu 06.04.2000 r. był/a zatrudniony/a w .......................................... na stanowisku nauczyciela ...........................................

2.	Zaświadczam, że Pan/i spełnił/a wymogi art. 9d ust. 4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.): od momentu otrzymania stopnia awansu zawodowego nauczyciela kontraktowego do momentu rozpoczęcia stażu na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego przepracował/a w szkole co najmniej 2 lata:

Okresy zatrudnienia od uzyskania stopnia naucz. kontraktowego do rozpoczęcia stażu na stopień naucz. mianowanego	Miejsce zatrudnienia	

		

3.	W okresie od ............... do ............... Pan/i odbył/a staż na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego:

Okresy zatrudnienia w trakcie stażu na st. naucz. mianowanego	Miejsce zatrudnienia 
i zajmowane stanowisko	Wymiar etatu	

			

W okresie odbywania stażu nie stwierdzono podstaw do jego wydłużenia 
w związku z art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.)
            lub
            W związku z długotrwałą ciągłą nieobecnością dłuższą niż 1 miesiąc, staż wydłużono zgodnie z art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.) o ............ dni, ustalając ostateczny termin zakończenia stażu na dzień................ 
(należy wykreślić lub wypełnić w zależności od przebiegu stażu nauczyciela)

4.	Informacje, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt. 2 b- d Rozporządzenia 
Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 1 grudnia 2004 r. 
w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli 
(Dz. U. z 2004 r. Nr 260, poz. 2593 ze zm.):

1.	Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego		
2.	Data złożenia przez nauczyciela sprawozdania 
z realizacji planu rozwoju zawodowego		
3.	Dane dotyczące uzyskanej przez nauczyciela oceny dorobku zawodowego za okres stażu	ocena pozytywna	
	Data dokonania oceny dorobku zawodowego		
	Data otrzymania przez nauczyciela oceny dorobku zawodowego		

W przypadku nauczyciela, który w okresie stażu zmienił miejsce zatrudnienia rubryki 1,2,3 należy wypełnić uwzględniając każdą placówkę.

5.	Zaświadczam, że Pan/i ...................................... w dniu wydania zaświadczenia jest zatrudniona .......................................................................na stanowisku nauczyciela..................................................................................................
w wymiarze......................................

							.............................................
								(podpis dyrektora)