Wrocław, dnia ................................................

NUMER REJESTRU, DATA WPŁYWU:
(wypełnia Wydział Edukacji  Urzędu Miejskiego Wrocławia):

Dyrektor
Wydziału Edukacji
Urzędu Miejskiego Wrocławia                                                                                                      ul. G. Zapolskiej  2/4
                                                                                                      50-950 Wrocław

WNIOSEK

o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego

1.	Nazwisko i imię...................................................................................................................
2.	Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................
3.	Adres zamieszkania, tel. kontaktowy................................................................................
       .............................................................................................................................................
4.	Jestem nauczycielem kontraktowym zatrudnionym w (nazwa szkoły/placówki, adres, tel.).............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
na stanowisku nauczyciela (nauczany przedmiot/ rodzaj prowadzonych zajęć)......................................................................................................................................
5.  Odbyłam/łem staż na nauczyciela mianowanego w wymiarze.........................................

Na podstawie art. 9d ust. 7 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela        (t. jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.), w związku z otrzymaniem                                    w dniu...........................................pozytywnej oceny dorobku zawodowego za okres stażu, proszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego o nadanie stopnia nauczyciela mianowanego.
Jednocześnie, na podstawie art. 9g ust. 5 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela, proszę o powołanie do składu Komisji Egzaminacyjnej, rozpatrującej mój awans na stopień nauczyciela mianowanego, przedstawiciela związku zawodowego ......................................................................................................................................................
                                       ( nazwa związku zawodowego ze wskazaniem dzielnicy)

Do wniosku załączam, w oparciu o § 9 ust. 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej 
z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2013 r., poz. 393 ze zm.) następującą dokumentację: 
•	 poświadczone za zgodność z oryginałem wszystkie dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych (kierunek studiów, specjalność, nazwa uczelni, , informacja o przygotowaniu pedagogicznym itp.)......................................................................................... ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
•	 poświadczoną za zgodność z oryginałem  kopię aktu nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela kontraktowego, nr .............................z dnia ................., wydany przez dyrektora...................................................................................................................................,
•	 zaświadczenie dyrektora szkoły/placówki (§ 9 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia MEN z dnia 
1 marca 2013 r.  w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli)-      zał. nr 1 *,
•	  w przypadku posiadania dokumentów wystawionych na różne nazwiska- potwierdzoną             za zgodność z oryginałem kopię stosownego dokumentu, np. aktu małżeństwa .................................................................................................................................................... 

Ponadto wnioskuję o przygotowanie potrzebnego mi w trakcie egzaminu sprzętu:
......................................................................................................................................................

                                                 ...........................................................................
                                                                         ( podpis nauczyciela)

*- część zaświadczenie o zatrudnieniu w dniu 06.04.2000 r. dotyczy nauczyciela, który otrzymał stopień nauczyciela kontraktowego na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 18 lutego 2000 r. o zmianie ustawy- Karta Nauczyciela oraz o zmianie niektórych innych ustaw, 
-	część zaświadczenia o zatrudnieniu w okresie stażu na stopień nauczyciela kontraktowego- dotyczy nauczyciela, który otrzymał stopień nauczyciela kontraktowego po postępowaniu kwalifikacyjnym,
-	zaświadczenie o zatrudnieniu lub umowę o pracę oraz dokumentację potwierdzającą spełnienie warunków     art. 9 a ust. 3 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r – Karta Nauczyciela dostarcza nauczyciel, który otrzymał stopień awansu nauczyciela kontraktowego na mocy cyt. art. z dniem zatrudnienia- zał. nr 2 ,
W przypadku nauczyciela zatrudnionego w zespole szkół, dostarczone zaświadczenie precyzuje, w której placówce, wchodzącej w skład zespołu nauczyciel jest/był zatrudniony.
W przypadku realizacji kilku przedmiotów należy szczegółowo opisać przydziały zajęć z wymiarami etatu          w poszczególnych latach.