Wniosek o przyznanie
Stypendium Miasta Wrocławia dla laureatów I, II lub III miejsca w ogólnopolskiej olimpiadzie przedmiotowej w roku szkolnym 20..../20....

INFORMACJE O KANDYDACIE
Nazwisko kandydata		
Imię/imiona kandydata		
PESEL		
Adres do korespondencji		
Telefon		
E-mail		
Klasa, do której uczęszcza kandydat		

INFORMACJE O ZGŁASZAJĄCYM KANDYDATA 
Szkoła		
Imię i nazwisko dyrektora placówki		
Adres placówki

OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA
Lp.	Nazwa   olimpiady	Organizator  olimpiady	Zdobyte miejsce	
1				
2				
3				

WYKAZ DOKUMENTÓW/ZAŁĄCZNIKÓW:
1.........................................................................
2.........................................................................
3........................................................................

...............................................................
pieczęć nagłówkowa placówki

...............................................................
								  Pieczęć i podpis Dyrektora placówki

................................................................
Wrocław, Data

W celu wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, a także ich udostępnianie, przez Gminę Wrocław, należy zaznaczyć krzyżykiem „x”  poniżej wskazane pola. 
Zapoznałam/em się z  Uchwałą Nr XXVIII/563/16 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 7 lipca 2016 r. 
w sprawie zasad i warunków udzielania wsparcia finansowego i nagradzania uczniów uzdolnionych w szkołach na terenie Wrocławia.

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, tj. zawartych we wniosku o przyznanie stypendium, przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław.
 Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych, tj. imię, nazwisko, nazwa i adres szkoły, osiągnięcia, na stronie internetowej www.wroclaw.pl.
 Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przez mnie wniosku o przyznanie stypendium będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 i 2281).
 Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Moje dane będą przetwarzane w celu weryfikacji wniosku i przyznania stypendium; 
3.	Moje dane zostaną udostępnione na stronie internetowej www.wroclaw.pl.
4.	Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania stypendium,
5.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 i 2281)

...........................................................................
							data i czytelny podpis kandydata pełnoletniego
						
W celu wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, a także ich udostępnianie, przez Gminę Wrocław, należy zaznaczyć krzyżykiem „x”  poniżej wskazane pola. 
Zapoznałam/em się z  Uchwałą Nr XXVIII/563/16 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 7 lipca 2016 r. 
w sprawie zasad i warunków udzielania wsparcia finansowego i nagradzania uczniów uzdolnionych w szkołach na terenie Wrocławia.

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, tj. zawartych we wniosku o przyznanie stypendium, przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław.
 Wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych mojego dziecka, tj. imię, nazwisko, nazwa i adres szkoły, osiągnięcia, na stronie internetowej www.wroclaw.pl.
 Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mojego dziecka dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym wniosku o przyznanie stypendium będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 i 2281)
 Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Dane mojego dziecka będą przetwarzane w celu weryfikacji wniosku i przyznania stypendium;
3.	Dane mojego dziecka zostaną udostępnione na stronie internetowej www.wroclaw.pl.
4.	Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania stypendium,
5.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 i 2281)

.................................................................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego kandydata