Formularz zgłoszeniowy projektów 
do zrealizowania w ramach Wrocławskiego Budżetu Obywatelskiego 2016

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz 2135), przyjmuję do wiadomości, że: administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław; dane będą przetwarzane w celu realizacji konsultacji Wrocławski Budżet Obywatelski 2016; dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom; podanie danych jest dobrowolne; mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz 2135). Oświadczam jednocześnie, że podane przez mnie dane są prawdziwe. 

1. Informacje o projekcie

a)	Nazwa projektu: (do 200 znaków ze spacjami)

b)	Lokalizacja projektu: (do projektu można załączyć szkic  sytuacyjny lub zdjęcie terenu/obiektu, którego dotyczy projekt)
adres: 

numer geodezyjny działki (na podstawie www.geoportal.wroclaw.pl): 

c)	Zasięg projektu: (należy zaznaczyć jedno z dwóch  pól;  w przypadku projektu  rejonowego wpisać numer rejonu WBO)

projekt ogólnomiejski		projekt rejonowy 

rejon WBO nr..............

d)	Czy projekt był zgłaszany w WBO 2014/2015? Jeżeli tak, to w którym roku i pod jakim numerem? (numery projektów z poprzednich edycji można sprawdzić na stronie www.wroclaw.pl/wbo)

......................................................................................

2. Uzasadnienie (należy opisać projekt/pomysł, uzasadnić potrzebę jego realizacji)

3. Szacunkowy koszt projektu (ogólny koszt inwestycji, który będzie  wskazówką w jakim progu  kwotowym powinien się znaleźć projekt)

..................................................

4. Składowe projektu (należy szczegółowo wypisać elementy składowe, co pozwoli na dokładniejszą weryfikację kosztów projektów)

Element składowy	Ilość	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
6.		
7.		
8.		
9.		
10.		

5. Dane lidera

a)	imię i nazwisko:

b)	adres kontaktowy:

c)	telefon:

d)	e-mail:

Wyrażam zgodę na kontakt ze mną poprzez pocztę elektroniczną 

6. Uwagi

										

OŚWIADCZENIE LIDERA PROJEKTU
(prosimy wypełnić w przypadku woli opublikowania projektu wraz załącznikami na stronie internetowej Wrocławskiego Budżetu Obywatelskiego. Materiały graficzne muszą być zanonimizowane pod kątem danych osobowych.) 

Niżej podpisany/a ............…………………………, zamieszkały/a w ……............................…., ul………......…………….……., nr ……... PESEL……………………………., niniejszym oświadczam, że: 
do udostępnionych przeze mnie, na rzecz Gminy Wrocław, materiałów w postaci: 

- ……………...................... 
- ........................................ 
- ........................................
- ........................................

zwanych dalej „Materiałami”, posiadam prawa pozwalające na ich udostępnienie osobom trzecim celem publikacji na stronie internetowej www.wroclaw.pl/wbo 

Publikacja Materiałów na stronie internetowej www.wroclaw.pl/wbo nie będzie naruszała praw osób trzecich, w tym m.in. autorskich praw majątkowych i osobistych do utworu, oraz prawa do wizerunku. 
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie, w tym opracowanie i modyfikację, Materiałów w celu publikacji na stronie internetowej www.wroclaw.pl/wbo. 
W przypadku wystąpienia osób trzecich przeciwko Gminie Wrocław lub innym podmiotom zaangażowanym w prowadzenie strony www.wroclaw.pl/wbo z jakimikolwiek roszczeniami, z tytułu naruszenia praw osobistych lub majątkowych, w związku z publikacją Materiałów na stronie www.wroclaw.pl/wbo zobowiązuję się do zaspokojenia tych roszczeń, oraz pokrycia wszelkich kosztów, jakie w związku z tym wystąpieniem Gmina Wrocław lub innym podmiot zaangażowany w prowadzenie strony www.wroclaw.pl/wbo poniosły. 

……………………………
 	Podpis