Formularz zgłoszeniowy 

Konkurs „Szkolny Nobel”

Kategoria Konkursu
(szkoły podstawowe / gimnazja/ szkoły ponadgimnazjalne – należy wybrać i wpisać kategorię zgodnie z regulaminem Konkursu)		
Dziedzina Konkursu
(należy wybrać i wpisać dziedzinę zgodnie z regulaminem Konkursu)		
Data złożenia wniosku		
DANE  UCZESTNIKA 	
Imię/imiona		
Nazwisko		
Data urodzenia		
Adres korespondencyjny (wypełnić, jeżeli adres korespondencyjny jest inny niż zameldowania)	Ulica, nr domu, nr mieszkania	
	
	Miejscowość		
	Kod pocztowy		
	Województwo		
E-mail		Telefon		
Szkoła i klasa do której uczęszcza uczestnik		
DANE  ZGŁASZAJĄCEGO 	
Imię i nazwisko		
Instytucja		
Adres instytucji		
E-mail 		Telefon		
Kim zgłaszający jest dla uczestnika?		
WYKAZ  DOKUMENTÓW / ZAŁĄCZNIKÓW	
1.
2.
3.
4.
...	
OSIĄGNIĘCIA  UCZESTNIKA  UDOKUMENTOWANE  ZAŁĄCZNIKAMI (WYPEŁNIA ZGŁASZAJĄCY)	

	
UZASADNIENIE  WNIOSKU (WYPEŁNIA  ZGŁASZAJĄCY)	

	
Organizator Konkursu zapewnia, że powyższe dane osobowe zostaną wykorzystane jedynie w celu wyłonienia laureatów konkursu „Szkolny Nobel”

      								...............................................................
								data i czytelny podpis zgłaszającego

W celu wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, a także ich udostępnianie, przez Gminę Wrocław, należy zaznaczyć krzyżykiem „x”  poniżej wskazane pola. 
Zapoznałam/em się z Regulaminem konkursu „Szkolny Nobel” i spełniam jego wymagania.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, tj. zawartych w formularzu zgłoszeniowym, przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław.
 Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych, tj. imię, nazwisko, nazwa i adres szkoły, osiągnięcia, zdjęcie, na stronie internetowej www.wroclaw.pl.
Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przez  mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Moje dane będą przetwarzane w celu realizacji konkursu „Szkolny Nobel”,
3.	Moje dane zostaną udostępnione na stronie internetowej www.wroclaw.pl.
4.	Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania stypendium dla laureatów konkursu „Szkolny Nobel”,
5.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922).

...............................................................
								  data i czytelny podpis uczestnika
						
W celu wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, a także ich udostępnianie, przez Gminę Wrocław, należy zaznaczyć krzyżykiem „x”  poniżej wskazane pola. 
Zapoznałam/em się z Regulaminem konkursu „Szkolny Nobel” i spełniam jego wymagania.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, tj. zawartych w formularzu zgłoszeniowym, przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław.
 Wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych mojego dziecka, tj. imię, nazwisko, nazwa i adres szkoły, osiągnięcia, zdjęcie, na stronie internetowej www.wroclaw.pl.
Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mojego dziecka dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przez  mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.	Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.	Dane mojego dziecka będą przetwarzane w celu realizacji konkursu „Szkolny Nobel”,
3.	Dane mojego dziecka zostaną udostępnione na stronie internetowej www.wroclaw.pl.
4.	Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania stypendium dla laureatów konkursu „Szkolny Nobel”,
5.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922).

...............................................................
								  data i czytelny podpis opiekuna
prawnego uczestnika
(nie dotyczy uczestników pełnoletnich)